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病歷書寫規(guī)范試題
在學習和工作中，只要有考核要求，就會有試題，試題可以幫助主辦方了解考生某方面的知識或技能狀況。你知道什么樣的試題才能切實地幫助到我們嗎？下面是小編為大家收集的病歷書寫規(guī)范試題，希望對大家有所幫助。
病歷書寫規(guī)范試題 1
一、填空題：
1、 醫(yī)師書寫病歷及簽署有關醫(yī)學證明文件，務必______ ，并按照規(guī)定及時書寫相關醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學文書及相關資料。
2、 各種病歷資料完成的時限
①、門（急）診病歷：__________________ 。
�、�、搶救記錄：搶救結束后______ 小時內。
�、邸⑹状尾〕逃涗洠篲____ 小時內。
�、�、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求： _____ 小時內完成。
�、�、上級醫(yī)師首次查房記錄： _____ 小時內完成。
�、�、死亡病例討論記錄：______ 內完成。
�、摺⒒瀱�、影像資料，結果出來后 _____ 小時內歸入病歷。
�、唷⒉“甘醉摚� _____ 小時內完成。
3、 手術記錄應當由______ 書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應有______ 簽名。
4、 既往史資料：包括一般健康狀況、疾病史、______ 、預防接種史、____________ 、輸血史、食物或____________ 等。
5、 診斷應盡可能包括病因診斷、____________ 、____________ 、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。
6、病歷書寫的基本原則：______ ，______ ，______ ，______ ，______ ，______ 。
7、新規(guī)范細化了入院記錄中的______ ，______ ，______ ，______ 的具體書寫資料。
二、簡答題：
1、 出院記錄資料主要包括哪些？
答：入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
2、 疾病診斷的書寫順序？
①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性狀況在后。
�、�、嚴重的`疾病在前，輕微的疾病在后。
�、邸⒈究萍膊≡谇�，他科疾病在后。
�、�、對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。
3、 有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？
答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利 、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。
4、 首次病程記錄與以往有何不一樣之處？
答：
�、�、細化了首次病程記錄中病例特點，擬診討論（診斷依據與鑒別診斷），診療計劃的資料。
�、�、增加了“擬診討論”名詞。
③、診斷明確者能夠不寫鑒別診斷。
病歷書寫規(guī)范試題 2
一、選擇題
1. 病歷書寫應當（ ）。
A. 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范
B. 客觀、真實、準確、及時、規(guī)范
C. 客觀、真實、準確、完整、規(guī)范
D. 客觀、真實、準確、及時、完整
2. 入院記錄應當于患者入院后（ ）小時內完成。
A. 24
B. 48
C. 72
D. 12
3. 首次病程記錄應當在患者入院（ ）小時內完成。
A. 8
B. 12
C. 24
D. 48
4. 搶救記錄應當在搶救結束后（ ）小時內據實補記。
A. 6
B. 8
C. 12
D. 24
二、判斷題
1. 病歷可以使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，也可以使用圓珠筆書寫。（ ）
2. 病歷書寫過程中出現錯字時，可以采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（ ）
3. 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。（ ）
三、簡答題
1. 簡述病歷書寫的`基本要求。
2. 請說出病歷中應包含哪些主要內容。
病歷書寫規(guī)范試題 3
一、選擇題
1. 手術記錄應當在術后（ ）小時內完成。
A. 12
B. 24
C. 48
D. 72
2. 出院記錄應當在患者出院后（ ）小時內完成。
A. 24
B. 48
C. 72
D. 12
3. 死亡記錄應當在患者死亡后（ ）小時內完成。
A. 12
B. 24
C. 48
D. 72
4. 病歷書寫一律使用（ ）書寫日期和時間。
A. 阿拉伯數字
B. 中文大寫數字
C. 英文數字
D. 羅馬數字
二、判斷題
1. 病歷中的診斷可以使用英文縮寫。（ ）
2. 病歷中的`簽名可以使用電子簽名。（ ）
3. 病歷中的頁碼可以用鉛筆標注。（ ）
三、簡答題
1. 手術記錄應包括哪些主要內容？
2. 出院記錄中應重點體現哪些方面的內容？
病歷書寫規(guī)范試題 4
一、選擇題
1. 病歷書寫過程中，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少（ ）天記錄一次病程記錄。
A. 3
B. 5
C. 7
D. 10
2. 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（ ）小時內完成。
A. 24
B. 48
C. 72
D. 12
3. 病歷中患者的年齡應當填寫（ ）。
A. 虛歲
B. 周歲
C. 農歷年齡
D. 隨意填寫
4. 病歷中的輔助檢查結果應按照（ ）順序排列。
A. 檢查時間
B. 檢查項目重要程度
C. 報告日期
D. 隨意排列
二、判斷題
1. 病歷中的體溫單可以用紅色筆填寫特殊項目。（ ）
2. 病歷中的`醫(yī)囑單可以有涂改痕跡。（ ）
3. 病歷中的會診記錄應由會診醫(yī)師書寫。（ ）
三、簡答題
1. 簡述主治醫(yī)師查房記錄的主要內容。
2. 病歷中的醫(yī)囑分為哪幾類？分別有哪些要求？
病歷書寫規(guī)范試題 5
一、選擇題
1. 病歷書寫中，對病�；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少（ ）次。
A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
2. 病歷中的護理記錄應當由（ ）書寫。
A. 護士
B. 醫(yī)生
C. 患者家屬
D. 護工
3. 病歷中患者的過敏史應記錄在（ ）部分。
A. 入院記錄
B. 病程記錄
C. 出院記錄
D. 醫(yī)囑單
4. 病歷書寫中，對病重患者，至少（ ）天記錄一次病程記錄。
A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
二、判斷題
1. 病歷中的'門診病歷可以由患者自行保管。（ ）
2. 病歷中的醫(yī)學術語可以使用方言表述。（ ）
3. 病歷中的病歷首頁可以不填寫患者的聯系方式。（ ）
三、簡答題
1. 簡述護理記錄的主要內容。
2. 病歷首頁應包含哪些關鍵信息？
病歷書寫規(guī)范試題 6
一、選擇題
1. 病歷書寫應當遵循的原則不包括（ ）
A. 客觀
B. 真實
C. 準確
D. 華麗
2. 首次病程記錄應當在患者入院后多長時間內完成？（ ）
A. 6 小時
B. 8 小時
C. 12 小時
D. 24 小時
3. 搶救記錄應當在搶救結束后多長時間內據實補記？（ ）
A. 6 小時
B. 8 小時
C. 12 小時
D. 24 小時
4. 病歷中患者的過敏史屬于（ ）
A. 主訴
B. 現病史
C. 既往史
D. 個人史
5. 手術記錄應當由（ ）書寫。
A. 手術者
B. 第一助手
C. 主刀醫(yī)生和第一助手共同
D. 參與手術的任何醫(yī)生都可以
二、填空題
1. 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的________、________、________等資料的總和。
2. 住院病歷內容包括________、病程記錄、________、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單等。
3. 主訴是指促使患者就診的.________和________。
4. 現病史是指患者本次疾病的________、________、________等方面的詳細情況。
5. 病歷書寫過程中，日期和時間應當使用________數字書寫。
三、簡答題
1. 簡述病歷書寫的基本要求。
2. 請說出病歷中“會診記錄”應包含的主要內容。
3. 為什么要重視病歷的書寫質量？
四、案例分析題
給出一份不完整的病歷，讓考生分析其中存在的問題，并提出改進建議。
例如：
患者，男，50 歲。因“腹痛 3 天”入院。
現病史：3 天前無明顯誘因出現腹痛，為持續(xù)性隱痛，無放射痛，伴惡心，無嘔吐。自服胃藥后癥狀無緩解。
既往史：否認高血壓、糖尿病等慢性病史。
個人史：吸煙 20 年，每日 1 包。
體格檢查：體溫 37.5℃，脈搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血壓 130/80mmHg。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。
輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質未見明顯異常。腹部 B 超示：肝膽胰脾雙腎未見明顯異常。
問題：
1. 這份病歷存在哪些問題？
2. 請?zhí)岢龈倪M建議。
參考答案：
1. 存在的問題：
- 現病史描述過于簡單，未詳細描述腹痛的具體部位、性質變化、加重或緩解因素等。
- 體格檢查不全面，未描述腹部聽診情況等。
- 輔助檢查未描述具體的 B 超檢查所見。
2. 改進建議：
- 現病史中詳細描述腹痛的部位、性質（如絞痛、脹痛等）、發(fā)作頻率、加重或緩解因素（如進食、體位改變等）。
- 體格檢查中補充腹部聽診情況，如腸鳴音是否正常等。
- 輔助檢查中描述 B 超檢查的具體所見，如臟器大小、形態(tài)、回聲等。
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